醫(yī)谷電子病歷系統(tǒng),是醫(yī)學(xué)專用軟件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息,包括:首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等,涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用。
產(chǎn)品主要功能:
一、信息采集
- 在電子病歷工作平臺內(nèi),采集到病人所有相關(guān)醫(yī)療信息,并完成所有醫(yī)療操作
- 完整的病人基本信息
- 每日護(hù)理信息
- 每日病歷信息
- 治療醫(yī)囑信息
- 檢查、檢驗信息
二、電子病歷
- 編輯、瀏覽、打印病歷
- 結(jié)構(gòu)化錄入、文字編輯,所見即所得
- 類WORD人性化操作
- 豐富的輔助錄入工具
- 標(biāo)準(zhǔn)化模板為主、個人模板為輔
- 自定義編輯醫(yī)學(xué)圖片,圖文并茂
(1)、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入。
①結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件
病例中大量的信息可由醫(yī)護(hù)人員直接進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入,而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件是結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)模型、知識驅(qū)動性內(nèi)容、預(yù)定義詞匯表、合成表達(dá)式規(guī)則。
②結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入方法
(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入。(NLP)
NLP的優(yōu)點是醫(yī)師在書寫病例時不必改變他們習(xí)慣的記錄方式,可以自由地表達(dá)各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音,NLP系統(tǒng)可以利用語音識別系統(tǒng)來分析自然語言中句子,處理其中包含的醫(yī)學(xué)信息,從而進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是對所用術(shù)語產(chǎn)生索引,這些索引可以提取含一個或多和指定術(shù)語的文本,NLP將可以將它們聯(lián)系起來處理,進(jìn)行推論。
(3)生物信號和醫(yī)學(xué)圖像處理
隨著醫(yī)院引進(jìn)大批數(shù)字化的儀器設(shè)備,應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng),生物信號和醫(yī)學(xué)圖象經(jīng)它們處理,已逐步實現(xiàn)數(shù)字化,并可通過系統(tǒng)的接口,把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。
不同系統(tǒng)之間信息的傳遞是通過系統(tǒng)的接口,信息標(biāo)準(zhǔn)化是接口的關(guān)鍵。當(dāng)兩個系統(tǒng)使用同一個標(biāo)準(zhǔn)時,傳遞信息就非常簡單。如兩個系統(tǒng)使用的不是同一個標(biāo)準(zhǔn)時,接口就必須進(jìn)行信息轉(zhuǎn)換,由發(fā)送信息的系統(tǒng)通過接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成接受信息的系統(tǒng)可以理解的格式,或者由接收系統(tǒng)通過接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成可以理解的格式。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是一個漸進(jìn)的過程,為了便于使用非標(biāo)準(zhǔn)信息的系統(tǒng)之間接口,人們開發(fā)了接口引擎,利用接口引擎將非標(biāo)準(zhǔn)化信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化信息。
(4)電子病歷的簽名與更改
病歷是具有法律效應(yīng)的文件,病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要,這不僅維護(hù)了患者的利益,也維護(hù)了醫(yī)療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效。如果重新打開電子病歷進(jìn)行更改操作,EPR系統(tǒng)就會針對不同的更改人進(jìn)行不同的處理,如上一級醫(yī)師對病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時,系統(tǒng)自動將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加一條橫線;如果是主任醫(yī)師對病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時,系統(tǒng)自動將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加兩條橫線,對新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加兩條橫線。
三、醫(yī)囑錄入
- 符合醫(yī)囑規(guī)范的長短醫(yī)囑錄入
- 支持醫(yī)囑成組
- 痕跡保留
- 自定義成套醫(yī)囑
- 過敏藥物提示
- 處方規(guī)則
四、質(zhì)量控制
- 完備的病歷時限質(zhì)量控制體系,方便醫(yī)院管理,提高醫(yī)生病歷質(zhì)量
- 系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控
- 系統(tǒng)預(yù)警功能
- 系統(tǒng)反饋功能
- 病歷歸檔功能
- 智能評分功能
- 所見即所得的三級檢診痕跡機(jī)制